Decisões sobre Plano de Saúde

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - Paciente que teve recusada a cobertura de tratamento de radioterapia por IMRT - Procedimento indicado em razão de o paciente ser portadora de neoplasia maligna da próstata com recidiva, conforme relatório médico - Alegação de inexistência de cobertura contratual por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS - O Tribunal de Justiça de São Paulo por unanimidade entendeu ser a Recusa do Plano de Saúde Indevida - Existência de expressa indicação médica, sendo  Irrelevante o fato  de não constar do rol da ANS - Segundo o Relator o Rol de Procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde - Em razão do fato o Relator aplicou a Súmula 102 do TJ/SP - Dano moral caracterizado ante a injusta negativa de cobertura - Momento delicado da vida - Recusa de cobertura que agrava a situação de angústia e o sofrimento causado pela própria grave doença - Efetivo e justificado transtorno psíquico - Pedido da ré para redução do quantum fixado na r. sentença - Não acolhimento - Indenização fixada em R$ 5.000,00 na r. sentença que não comporta redução - Valor que inclusive, encontra-se abaixo do fixado por esta C. Câmara em casos de recusa injustificada de cobertura para procedimentos médicos como no presente caso - Pedido da autora, por outro lado, para majorar a indenização por danos morais em R$ 20.000,00 - Pedido da autora acolhido parcialmente para majorar o valor da indenização para R$ 15.000,00 - Valor adequado para reparar os danos sofridos pela autora e reprimir o ato, sem aviltar ou implicar enriquecimento a quem a recebe - Sentença reformada apenas para majorar o valor fixado na r. sentença a título de danos morais - Honorários recursais devidos pela ré -. RECURSO DESPROVIDO DA RÉ e PARCIALMENTE PROVIDO DA AUTORA. (TJSP - Ap 1000855-07.2016.8.26.0323 - Lorena - 9ª CD.Priv. - Relª Angela Lopes - DJe 05.11.2018 )